DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Nume, prenume:
Data nașterii:
Adresa locuinței:
Locul/locurile deplasării:

Motivul deplasarii:

Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate invocând alte motive decât cele prevăzute în Ordonanța Militară nr. 3/2020.

Data declarației
Semnatura
Sterge semnatura

Persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani completează doar pentru motivele prevăzute în câmpurile 1-6, deplasarea fiind permisă zilnic doar în intervalul orar 11.00 – 13.00.